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Dados Pessoais

Proprietário do Veículo

CPF / CNPJ do Proprietário

RG do Proprietário:

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CNH do Proprietário

Data de Nascimento do Proprietário

CEP de Pernoite

Endereço Completo

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Sexo do Proprietário

Estado Civil do Proprietário

Profissão do Proprietário

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Sobre o Principal Condutor Segurado

Nome do condutor principal

CPF do condutor principal

Data de Nascimento do condutor principal

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Sexo do Condutor Principal

Estado Civil do Condutor Principal

Quantidade de Pessoas que Residem com o condutor principal:

Relação do segurado com o condutor principal:

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Quantidade de Pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos:

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O veículo fica em garagem ou estacionamento fechado?

Na Residência

Local de Trabalho

Local de Estudo

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Dados do Veículo

Marca

Tipo

Ano Fabricação / Modelo

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Licença

Chassi

Renavam

Placa

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Seguro

Tipo

Apolice

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Contato

Telefones / Celulares

Mensagem

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